Formulaire GLP-1 : ordonnance et remboursement

À quoi sert le formulaire d’accompagnement ?

Le dispositif aide le prescripteur à vérifier si la prescription respecte l’indication thérapeutique remboursable.

Le téléservice pose des questions sur le médicament, le patient, les critères cliniques et l’habilitation du prescripteur. Après confirmation du résultat, un justificatif est imprimé ou enregistré. Ce document permet au pharmacien de savoir si la facturation à l’Assurance Maladie est possible dans le cadre déclaré.

Le dispositif s’applique aux analogues du GLP-1 visés par les textes. Pour l’obésité, les formulaires officiels concernent Wegovy et Mounjaro. Les formulaires destinés au diabète ne sont pas interchangeables avec ceux de l’indication obésité.

Ordonnance et justificatif : quelles différences ?

L’ordonnance autorise la délivrance selon la prescription ; le justificatif documente le respect de l’indication remboursable.

Comment se déroule la démarche ?

Le circuit numérique via amelipro est privilégié ; un circuit papier existe lorsque le prescripteur ne peut pas utiliser le téléservice.

Que se passe-t-il à la pharmacie ?

Le pharmacien rapproche l’ordonnance, le justificatif et les conditions nécessaires à la facturation.

Le patient présente les deux documents et sa carte Vitale selon les modalités habituelles. Le pharmacien ne décide pas de l’éligibilité clinique ; il s’appuie sur le justificatif établi par le prescripteur et vérifie les éléments nécessaires à la délivrance.

En l’absence de justificatif, ou si celui-ci indique une prescription hors indication remboursable, la délivrance peut rester possible si l’ordonnance est valide, mais sans remboursement par l’Assurance Maladie. Avant d’accepter, il est utile de demander le prix total annoncé.

Formulaire perdu, incomplet ou négatif : que faire ?

Il ne faut ni corriger le document soi-même ni demander à la pharmacie de contourner le contrôle.

• Document perdu : rechercher la copie dans Mon espace santé ou contacter le prescripteur qui l’a établi.
• Information illisible ou incomplète : demander au prescripteur une version exploitable avant la délivrance remboursée.
• Formulaire négatif : discuter avec le médecin de la raison et des options ; la complémentaire ne transforme pas ce résultat en prise en charge obligatoire.
• Traitement commencé avant le 15 juin 2026 : faire établir le justificatif par un prescripteur habilité pour les délivrances ultérieures remboursées.
• Doute administratif : contacter la caisse d’Assurance Maladie ; pour la délivrance, demander conseil au pharmacien.